Тренировки при диастазе что нельзя

Операция по ушиванию диастаза

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Сегодня мы поговорим о методах хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота. Это не всегда «ушивание» и не только ушивание, особенно если речь идет о часто сопутствующей пупочной грыже или грыже белой линии живота. Скорее это реконструкция передней брюшной стенки, и подходить к ней нужно со всей ответственностью. Оптимально, если операцию при диастазе проводит хирург с большим опытом в лечении различных грыж (герниологии).

Причины появления и диагностика диастаза подробно рассмотрены нами в отдельной статье.

Как ушивают диастаз?

Существует несколько принципиально разных подходов к хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.

Чаще всего диастаз ушивается во время абдоминопластики нашими коллегами – пластическими хирургами. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются простым ушиванием белой линии (так называемая «пликация»), иногда двумя рядами швов.

Простая пликация «обычным» рассасывающимся шовным материалом грозит риском повторного появления диастаза (не говоря о грыже) в 40% случаев, по данным исследования, проведенного Van Uchelen и соавт [1]. Конечно, такие результаты не могут нас устраивать.

Пластика местными тканями без использования сетчатого импланта вполне допустима при небольшом диастазе, шириной до 40 мм и грыже с дефектом до 10 мм. Это доказано и рекомендовано в клинических рекомендациях Европейского герниологического общества (EHS). При пластике передней брюшной стенки мы используем в своей практике нерассасывающийся шовный материал последнего поколения, «якорного» типа (V-loc PBT), который, по нашему мнению, значительно надежнее традиционно используемых вариантов, и это с лихвой компенсирует его высокую стоимость.

Хорошие результаты демонстрирует ушивание диастаза с помощью тангенциальных швов, что мы используем в некоторых случаях.

Рис 1. Тангенциальные швы при открытом ушивании диастаза прямых мышц позволяют сделать рельеф передней брюшной стенки более плоским [2]

Диастаз более 40 мм или наличие грыжи с дефектом более 10 мм – показание к применению сетчатого импланта («сетки»).

Сетчатый имплант служит для укрепления ушитой белой линии и/или грыжевого дефекта. Бессмысленно просто закрывать ей диастаз, что я несколько раз с удивлением наблюдал у коллег – при таком варианте выпячивание белой линии после операции происходит вместе с сеткой, косметический результат этой операции – никакой.

Принципиально имплант можно разместить в различных слоях передней брюшной стенки:

Мы используем все варианты, выбирая оптимальный для каждой пациентки (пациента) в конкретной клинической ситуации. Исключая разве что вариант B – давно доказавший свою неэффективность.

Крайне редко используем расположение импланта в брюшной полости (интраабдоминально). Дело в том, что полипропилен (или полиэстер), из которого состоит сам имплант, не должен контактировать с органами брюшной полости – он вызывает массивный спаечный процесс, приводящий к спаечной кишечной непроходимости и другим угрожающим жизни осложнениям. Импланты для интраабдоминальной пластики имеют специальное противоспаечное покрытие с одной стороны, которое значительно увеличивает стоимость импланта, однако не всегда способно «защитить» органы. И если недавно это были единичные случаи, то сегодня все чаще и чаще в среде хирургов-герниологов раздаются голоса об отказе от этой методики. Я отказался от нее несколько лет назад, после того как дважды оперировал пациентов (из других клиник, и даже стран) с осложнениями. Да, это немного, но зачем подвергать пациента даже минимальному риску осложнений, которого можно избежать?

Рис. 2 Варианты размещения сетчатого импланта при пластике грыж и диастаза: A – над апоневрозом (onlay), B – вшивание в край дефекта (inlay), C – в подмышечном пространстве, D – в предбрюшинном пространстве (underlay preperitoneal), E – в брюшной полости (underlay intraperitoneal) [2].

Выбор оптимального слоя для расположения импланта зависит от многих факторов: от наличия и ширины дефектов апоневроза и степени диастаза – до индекса массы тела и состояния кожи пациентки. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, мы выбираем его совместно с пациенткой на консультации.

Лапароскопическая или открытая операция?

Открытые операции мы выполняем только при наличии избытка кожи и ее выраженных изменений, когда ушивание диастаза выполняется вместе с абдоминопластикой (удалением избытка кожи и «натягиванием» кожно-жирового лоскута). Обычно работаем вместе с пластическим хирургом, на наш взгляд такая командная работа дает оптимальный результат.

Разрез выполняется в нижней части живота, в зоне «бикини». Через него мы проводим диссекцию кожно-жирового лоскута по поверхности мышц брюшного пресса — до реберных дуг и грудины. Выполняем сшивание передних листков влагалищ прямых мышц живота и пластику грыж(и), с использованием сетчатого импланта или без него, после чего иссекаем избыток кожи, зачастую переносим пупок и ушиваем косметическими внутрикожными швами. Иногда дополняем операцию выполнением липосакции, но нужно учитывать, что такая комбинация может приводить к увеличению риска осложнений.

Впечатления нашей пациентки после такой операции Вы можете посмотреть в ее видеоблоге (ссылка на видеоотзыв). Она живет в Великобритании, но оперировали мы ее в Москве.

В остальных случаях отдаем предпочтение малоинвазивным вариантам пластики диастаза прямых мышц живота. Разновидностей этих операций тоже несколько:

Большинство коллег выполняет лапароскопическую пластику, работая из брюшной полости. Не лучший вариант, на наш взгляд:

Внешний вид живота после лапароскопической(из брюшной полости) пластики диастаза, выполненной в сторонней клинике.

При ушивании белой линии из брюшной полости, но выполняется «изнутри кнаружи». Это неминуемо приводит к формированию «киля» или «плавника» из сложенной пополам белой линии, которая выпячивается наружу. У худых пациенток это видно невооруженным взглядом, у других – если присмотреться

Нет диссекции кожно-жирового лоскута. Это приводит к его деформации при ушивании, а пупок становится щелевидным, что не всегда устраивает пациенток.

Расположение сетчатого импланта в брюшной полости, что, как уже обсуждалось, может привести к специфическим осложнениям

Улучшить косметический результат такой операции можно с помощью так называемых «кулисных» швов, когда мы «собираем» избыток белой линии при наложении шва. Но проблема с деформацией кожи и пупка и при этой технике остается.

Мы отказались от этой методики, и выполняем лапароскопическую (а точнее – эндоскопическую) пластику передней брюшной стенки другим способом, работая в толще слоев передней брюшной стенки. Это безусловно технически сложнее, операция длится дольше, но результат того стоит. При этом методе я ушиваю белую линию «снаружи внутрь», пряча избыток белой линии в толщу передней брюшной стенки. Это особенно важно у худых пациенток, у которых любая деформация брюшной стенки будет видна, как на ладони.

На сегодняшний день в большинстве случаев мы выбираем именно эту технологию лапароскопического устранения диастаза и грыжи – как с сеткой, так и без нее.

Реабилитация

3. Внешний вид живота на следующий день после эндоскопической пластики диастаза и пупочной грыжи. Обратите внимание на полное отсутствие «киля» и деформации зоны пупка у этой миниатюрной девушки

В подавляющем большинстве случаев пациенты проводят в клинике 2-3 дня. Дальнейшая реабилитация проходит в домашних условиях, с периодическими контрольными осмотрами оперировавшего хирурга, готов ответить на вопросы пациентов по телефону (или WhatsApp) в круглосуточном режиме в любой день.

Подробно о реабилитации мы поговорим в другой статье, здесь приведем лишь основные принципы:

Первый месяц после операции:

Обязательное ношение послеоперационного бандажа и компрессионного белья, практически круглосуточно

Минимальная, но ежедневная физическая нагрузка, в основном это упражнения на растяжку мышц туловища, рук и ног, сгибания-разгибания в голеностопном и коленном суставах, подъемы на носки, можно начинать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Прогулки обязательны, но на небольшие дистанции.

Следите за осанкой, старайтесь держать спину и голову прямо

Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (25-30 г/сутки) и воды (не менее 1,5 л) для профилактики запоров

Ограничения по подъему тяжестей 3-5 кг в этот период, при том нужно соблюдать правильную технику – с прямой спиной

Второй и третий месяцы после операции

Бандаж можно снимать на ночь, днем желательно его носить, особенно если еще иногда беспокоят боли в области операции

Можно увеличить физическую активность, возможен подъем тяжестей 5-10 кг с соблюдением тех же принципов.

Прогулки без ограничений, из аэробных нагрузок идеально плавание

Упражнения понемногу можно усложнять, включая упражнения Кегеля, вакуум, «кошка», а с 3 месяца – уже можно (и нужно) делать планку и другие упражнения для укрепления мышц так называемого «кора».

Упражнения с отягощениями более 10 кг пока еще под запретом !

С четвертого месяца после операции пациенты ведут обычный образ жизни, возобновляется возможность выполнения практически любых упражнений, в том числе упражнений на мышцы брюшного пресса, которые были под запретом задолго до операции. Это позволяет окончательно восстановить прежний внешний вид живота, практически вернуть его в состояние «до беременности».

Буду рад ответить на Ваши вопросы по электронной почте alexander@natroshvili.ru или WhatsApp +79955000324

С более подробной информацией о лечении диастаза вы можете ознакомиться здесь.

Van Uchelen JH, Kon M, Werker PM: The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1578–1584.

Hernia Surgery, edited by Yury W. Novitsky. Springer, 2016

Abdominal Core Surgery Rehabilitation Protocol, version date 10-14-2020

Источник

Тренировки при диастазе

Диастаз — это расхождение прямых мышц живота. С таким состоянием чаще всего сталкиваются после беременности, хотя причины его появления могут быть разными, ведь диастаз встречается и у мужчин. Можно ли тренироваться, если есть такая проблема? И как его исправить с помощью упражнений?

Подробные ответы на эти вопросы дает Марат Калмурзаев (World Class Кунцево), врач-ортопед и сертифицированный тренер Romana’s Pilates.

Одна из опасностей диастаза — дисфункция мышц брюшного пресса, которая вызывает различные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата. Брюшной пресс играет важную роль в формировании правильного движения, в том числе, движения в позвоночнике — в области нашего «центра». Поэтому наличие диастаза — это одна из причин, по которой возникают дисфункции опорно-двигательного аппарата.

Нужно ли отказываться от тренировок при диастазе?

Если говорить о тренировках с общепринятыми упражнениями на пресс (это сгибания корпуса, скручивания, планки), то их стоит убрать, потому что они ухудшают состояние прямой мышцы живота и не дают сойтись краям этих мышц — тех, что разошлись.

Однако исключить из своих тренировок упражнения для этой области вообще — значит проигнорировать имеющуюся проблему и «бросить» опорно-двигательный аппарат в этой зоне на произвол.

Стоит оговорить важный момент: нет научных подтверждений тому, что ЛФК действительно улучшает состояние при диастазе. Есть отдельные статьи и отдельные отзывы, которые на это указывают, но научные исследования конкретно в этой области не проводились.

Тем не менее, есть несколько методик с работой на сближение краев прямых мышц. Они как минимум не ухудшают ситуацию при таком состоянии, как диастаз. Женщины, занимаясь по этим методикам, отмечают улучшения в состоянии опорно-двигательного аппарата.

Существует легкое расхождение — от 2 до 5 см и более сильное расхождение — от 5 см и больше. Самая тяжелая степень — более 8 см. При любых степенях грамотные методики физической активности допустимы. Однако при сильном расхождении может произойти формирование грыжи — из-за большого промежутка между мышцами.

При диастазе 3 степени врачи часто рекомендуют хирургическое лечение. Если у женщины до операции уже была ЛФК, то послеоперационный период пройдет легче, так как мышцы тоничные, с ними работали. Многое зависит от того, какой была операция и как прошла. Как правило, после нее женщина избавляется от возникшего дефекта, и тонус поперечной, косых, прямых и соседних мышц пресса восстанавливается. При грамотном восстановлении можно выйти на нормальный уровень физических нагрузок.

Если речь идет о начальной степени, при которой не требуется оперативное вмешательство, грамотная программа ЛФК поможет поддерживать тело в хорошем состоянии.

Направления тренировок при диастазе

При диастазе противопоказаны движения, которые повышают внутрибрюшное давление; не должно быть натуживания, подъема тяжестей.

Именно поэтому людям с имеющимся диастазом нельзя делать пауэрлифтинговые упражнения, упражнения с подъемом грузов, интенсивные силовые упражнения. Противопоказаны ударная и осевая нагрузка, занятия направления ABS — на пресс (в таких тренировках есть упражнения с бесконтрольным напряжением живота, которые нельзя применять при диастазе), высокоинтенсивный тренинг HIIT, в котором в некоторых упражнениях приходится быстро переходить из позиций стоя в позиции лежа с натуживанием живота.

Однако в обычной жизни человеку нужно каким-то образом функционировать, поэтому он должен научиться контролировать нагрузку, которую может испытывать брюшной пресс во время повседневной активности.

В этом способны помочь упражнения из пилатеса. Кроме того, безопасными будут адаптированные под человека с диастазом методики йоги. Выбрать для себя можно и тренировки в гамаках, так как во время таких занятий снижается внутрибрюшное давление, а также упражнения на гибкость и растяжку.

Функциональный тренинг, если тренер грамотно определит подходящие упражнения конкретно под ваш случай, — еще один способ научиться поддерживать корректную осанку и позицию брюшного пресса во время бытовой активности.

Другой вариант — «подключить» водные тренировки; это должно быть правильное плавание или ЛФК в воде. Аквааэробику высокой интенсивности, когда приходится натуживать живот, чтобы справляться с сопротивлением воды, придется исключить.

Самое базовое упражнение, с которого начинаются тренировки при диастазе, направлено на контроль внутрибрюшного давления и выглядит следующим образом:

Сидя в комфортной позиции, человек направляет свой взгляд вниз, на живот, слегка округляет при этом спину, чувствуя приятное растяжение по всему позвоночному столбу, и, сохраняя естественное дыхание, подтягивает живот внутрь, а потом расслабляет. Достаточно 5-8 повторений. То же самое можно делать лежа, с согнутыми ногами, стоящими на коврике, с подушкой под головой и с нейтральной позицией спины.

Когда можно приступать к тренировкам, если роды — позади?

Это очень индивидуальный вопрос, так как роды у всех проходят по-разному. Так, если было кесарево сечение, должно пройти не менее полугода. Если роды были естественными, месяца обычно достаточно.

Все женщины после родов должны консультироваться с врачом, чтобы он наблюдал и фиксировал состояние живота, отслеживал закрытие диастаза. В том случае, если диастаз не закрылся, нужно сформировать тактику для закрытия. В нее часто включают ЛФК. Тренировки должны проходить с разрешения врача и с квалифицированным специалистом. Кроме того, они должны быть направлены не на ощущения жжения в мышцах, не на натуживание, а на возврат легкого тонуса, на улучшение осанки. Благодаря тренировкам должно прийти понимание того, как грамотно вести себя при диастазе в быту, если возникает нагрузка (когда нужно что-то поднять, наклониться).

Приступая к занятиям, главное — уведомить тренера, что у вас есть данная проблема. Какие-то упражнения будут исключены, какие-то — модифицированы.

Могут ли тренировки до беременности помочь в избежании диастаза?

Большую роль в появлении диастаза играет генетическая предрасположенность. Однако во время беременности диастаза в любом случае не избежать. Это диастаз транзиторный — тот, который должен возникнуть из-за увеличения плода и живота. Для этого вырабатывается гормон релаксин, который вызывает изменения в соединительной ткани.

Все зависит от того, как тело восстановится после родов. Такие практики, как йога и пилатес в принципе помогают подготовиться к беременности и процессу родов с точки зрения раскрытия тазобедренных суставов, умения разгрузить поясницу (боли в этой области — частая жалоба беременных женщин).

«Закачивать» мышцы в надежде на то, что это поможет избежать диастаза, не нужно. От состояния прямых мышц появление диастаза не зависит, ведь они отвечают за подтягивание ребер к тазу и связаны с такими движениями, как сгибание корпуса, скручивание. При диастазе расхождение мышц происходит в другом направлении, горизонтально.

Диастаз у мужчин

Появление диастаза у мужчин может быть связано с наследственными факторами. В этом случае такое состояние возникает из-за предрасположенности соединительной ткани к растяжению — она может быть более подвижной и «расслабленной», чем у других людей.

Рекомендации — те же самые, что и женщинам с диастазом после беременности. Чтобы избежать возникновения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и возникновения грыжи, нужна грамотно подобранная физическая активность. Это могут быть, опять же, пилатес или йога.

Диагностика диастаза

Чтобы самостоятельно провести диагностику и понять, если ли вероятность возникновения проблемы, нужно скрутиться как при упражнениях на пресс, натужить живот и поставить пальцы в области пупка, центра живота. Во время прощупывание обратите внимание на то, не «проваливаются» ли пальцы, нет ли расхождения. Если вас что-то настораживает, обращайтесь к врачу, который объяснит, что можно делать и что нельзя. Вместе с ним вы сформируете тактику действий, чтобы не упустить время и предотвратить расхождение мышц.

Источник