СРК – это длящиеся нарушения его функций, не имеющие органических причин и проявляющиеся в виде хронического дискомфорта, спазмах и болях в области живота при сопутствующих изменениях в периодичности стула и его консистенции. Во время актуализации симптомов больного беспокоят боли в животе, сочетающиеся со сбоями, периодическими дисфункциями в работе нижнего отдела пищеварительного тракта.
Суть данной патологии в том, что это хронически проявляющееся кишечное расстройство, когда отсутствуют видимые причины для снижения пищеварительной способности. Для данного явления обязательно характерны абдоминальные болевые ощущения (абдоминальная область), дискомфорт, нарушения стула, но не удается обнаружить воспаления или признаки поражения инфекцией перед началом мероприятий, направленных на лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей.
Из вышенаписанного можно сделать окончательный вывод, что СРК является физиологическим состоянием, во время которого не наблюдаются видимые патологические изменения нижнего отдела пищеварительного тракта, но при этом очевидны его функциональные нарушения. Чаще всего данная патология выявляется у людей старше 20 летнего возраста, причем 40% составляют зрелые люди в возрасте 35-50 лет. Гендерное распределение в Москве и других регионах выглядит так:
женщин от 15% до 25%;
мужчин от 5 до 18 процентов.
Запишитесь на прием по телефону +7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
Прием гастроэнтеролога с разработкой и составлением плана лечения
2100 рублей
Почему возникает СРК
Откуда берется СРК и физиологические механизмы, приводящие к его формированию, изучается на данный момент профильными специалистами. В настоящее время принято (в качестве основных) считать следующие негативные факторы:
индивидуальные особенности пациентов, которые можно отнести к социально-психическим;
нарушения чувствительности;
нарушения кишечной моторики.
У больных с вышеперечисленными особенностями определяется нарушение баланса в производстве организмом определенных активных веществ (таких, как гистамин, холецистокинин, эндорфины, серотонин, брадикинин, энкефалины, нейротензин, прочие), в сферу ответственности которых входит гормональная регуляция для нормальной работы нижнего отдела пищеварительного тракта.
Прочие причины, установление которых врачом может повлиять на эффективное лечение синдрома раздраженного кишечника
Также возникновению рассматриваемой патологии могут способствовать нервные перегрузки, кишечные инфекции, разные виды насилия (в том числе сексуального характера), особенности генетики.
Мусьяков Михаил Маратович
Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент
Рождественская Татьяна Юрьевна
Широкопояс Александр Сергеевич
Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук
Алиева Эльмира Хизриевна
Ларионова Наталья Владимировна
Опалейчук Ирина Владимировна
Врач-эндоскопист высшей категории
Слуцкий Евгений Михайлович
Эндоскопист высшей категории
Тюрин Жан Геннадьевич
Эндоскопист 2 категории
Типичные проявления раздражения ЖКТ
В числе самых частых проявлений СРК:
болевые ощущения;
дискомфорт в абдоминальной области;
расстройства стула;
каловые массы с большим количеством слизи.
Кишечные спазмы непостоянны, причем их локализация в разные дни может меняться. Чаще всего взрослые в Москве предъявляют такие жалобы:
диарея, могущая часто чередоваться с констипацией;
ощущения распирания в нижней части живота, даже если недавно был стул;
абдоминальные боли, спазмы, прекращающиеся после стула;
ощущение недостаточного опорожнения;
вздутый живот, отечность;
на наличие слизистых выделений из заднего прохода (в норме чистая слизь, которую вырабатывает пищеварительная система, выделяться не должна);
метеоризм (избыток газообразования);
внезапно появляющиеся позывы к опорожнению.
Симптомы, которые можно отнести к раздражению, могут проявиться сразу после трапезы, либо во время нервной перегрузки. У женщин симптомы раздражения живота могут предшествовать менструации.
Для подтверждения диагноза СРК в Москве достаточно каких-нибудь двух дополнительных симптомов:
такие явления, сопровождающие акт дефекации, как например сильные внезапные позывы, необходимость в сильном физическом напряжении для полного опорожнения;
в период после еды наблюдается усугубление симптомов;
ощущения напряженности в животе, вздутия или тяжести;
из заднепроходного отверстия происходит выделение слизи.
Синдром раздраженного кишечника бывает либо с преобладанием болевых ощущений, либо, в основном, больные в Москве предъявляют жалобы на диарею или запоры.
Наблюдается проявление признаков данного заболевания в том числе после эмоционального, интеллектуального напряжения, испуга, тревоги. Однако признаки раздражения ЖКТ исчезают, если психический статус приходит в норму.
Лечение синдрома раздраженного кишечника
Для назначения грамотного лечения следует проконсультироваться с врачом. Диагноз обычно выставляется на основании жалоб и данных осмотра. Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения — врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс определение диагноза и назначения эффективного лечения.
Лечащий врач гастроэнтеролог клиники в Москве принимает решение о том, что будет входить в лечебную программу, и какова будет продолжительность лечебного курса, принимая во внимание особенности физического и психоэмоционального статуса, уровень восприимчивости к лекарственной терапии, возрастную группу и сопутствующие патологии. Основу лечебных мероприятий составляют:
изменение образа жизни;
назначение диеты;
назначение лекарств;
психотерапия;
ЛФК;
физиотерапевтические мероприятия;
массаж общий/живота, самомассаж.
Особенности диеты при СРК
Тип диеты, которая предписывается пациенту, зависит от разновидности симптомокомплекса раздраженного кишечника. Однако каждый больной должен нормализовать режим питания, перестать употреблять алкогольные напитки и плохо усваиваемые блюда/продукты, и начать делать записи в пищевой дневник, где фиксировать все, имеющее отношение к питанию.
Если есть поносы, ежедневный рацион больного должен способствовать сокращению двигательной активности нездорового кишечника. Из-за этого врачи настаивают на:
отказе от всего холодного;
тщательном измельчении продуктов во время приготовления;
сокращении потребления жирного, так как кишечная моторика усиливается под воздействием жиров;
исключении из рациона овощей, содержание эфирных масел в которых высоко, а также грибов;
умеренном потреблении клетчатки (например, ее много в хлебе с отрубями, бобовых, перловке, черносливе, и так далее);
осторожном отношении к сладостям, а также слишком соленым блюдам и напиткам;
уменьшении потребления кофеина.
Такие больные должны больше питаться постными сортами отварного, тушеного или запеченного мяса, нежирной рыбой. Завтрак или гарнир может включать потребление рассыпчатых каш, овощей, вермишели. Овощи едят в отварном виде, запеченном или тушеном. Ягоды и фрукты рекомендуется перерабатывать в соки, кисели, морсы, муссы, суфле, зефир, мармелад. Желательность употребления в свежем виде овощей/фруктов зависит от индивидуальной реакции организма.
Если СРК пациента характеризуется стойкими запорами, то будут полезны следующие рекомендации:
оптимизация режима питья (не менее 2 литров жидкости в сутки);
исключить из дневного рациона жирные сорта мяса, жареное мясо, жирную рыбу, из-за выделяющихся при термической обработке канцерогенных веществ;
употреблять не только теплое питье, но и охлажденное;
не протирать продукты во время приготовления;
могут быть включены в ежедневный рацион (при отсутствии противопоказаний) блюда с повышенным содержанием соли/сахара, а также продукты, могущие выполнять роль натуральных слабительных;
есть небольшими порциями, но чаще (даже небольшое количество еды, попадающее в желудок, рефлекторно активирует толстую кишку);
употреблять свежевыжатые овощные/фруктовые соки;
стараться поменьше есть грибов и прочих продуктов (например, таких овощей, как чеснок, редис), содержащих эфирные масла;
иногда пить не особенно крепкий кофе;
включать в ежедневное меню побольше богатых клетчаткой продуктов.
Больным можно употреблять блюда из мяса или рыбы, приготовленные варкой, тушением либо запеканием, а также постные супы на основе овощей и круп, гарниры. Такие продукты, как рис, манка, и изделия из макарон лучше ограничить. Могут быть допущены яйца всмятку с омлетами, свежие молокопродукты, сыры неострых сортов, нежирная ветчина. Следует отметить, что описанные выше рекомендации по питанию способны позитивно повлиять лишь в том случае, если их длительно придерживаться без нарушений.
Изменение образа жизни
Для людей, переживающих кризис здоровья в связи с рассматриваемой патологией в Москве, немаловажно уравновесить эмоциональный фон дома и на работе. При выраженных клинических симптомах синдрома раздраженного кишечника, диагностические мероприятия с лечением невозможны, если пациент постоянно в переездах или командировках. В таком ритме жизни невозможно правильное питание, спокойные и регулярные походы в туалет, гарантированное избегание ситуаций с повышенной психотравмирующей опасностью.
Лекарственная терапия СРК
Выбор конкретных медикаментов зависит от специфики синдрома раздраженного кишечника, применительно к конкретному больному. В составе лечебного комплекса могут быть:
препараты группы спазмолитиков для облегчения боли, возникающей из-за кишечного гипертонуса;
регулирующие кишечную моторику препараты, такие как метоклопрамид, алосетрон, тегасерод, прочие;
антидепрессанты, бензодиазепины и другие лекарственные средства, относящиеся к психотропным (например, венлафаксин, мелипрамин, клоназепам);
Мхолинолитики для купирования спазмов и облегчения поносов (например, платифиллин, метацин, бускопан);
Помимо медикаментозной поддержки для некоторых пациентов очень желательны посещения психотерапевта, во время которых могут быть применены такие методики, как индивидуальная/групповая психотерапия, аутотренинг, гипноз.
Как может помочь физиотерапия при СРК
Физпроцедуры у пациентов с диагнозом синдром раздраженного кишечника могут помочь нормализовать кишечный тонус, а именно сгладить/устранить проявления спастики или атонии. Устранение кишечных спазмов помогает бороться с болью и запорами, если они возникают из-за явления гипертонуса. С этой целью может быть оправдано применение следующих процедур:
аппликации парафина/озокерита;
УВЧ;
электрофорез на основе папаверина, магниевых солей, платифиллина;
грязевые аппликации;
индуктотермия;
хвойные ванны;
иглорефлексотерапия;
аэроионотерапия;
диатермия.
Запоры, которые возникают из-за слабости моторной функции пищеварительной системы, лечат электрофорезом с хлоридом кальция/прозерином, ультразвуком, фарадизацией, диадинамическими токами, ультрафиолетовым облучением, иглорефлексотерапией, контрастными ваннами.
Терапия синдрома раздраженного кишечника при помощи ЛФК
Регулярные занятия лечебной физкультурой способствуют восстановлению нарушенной кишечной регуляции, улучшают обмен веществ в организме, повышают устойчивость нервной системы, способствуют устранению запоров и тонизации организма в целом.
Бывают составленные профессионалами комплексы упражнений для торса, брюшного пресса. Помимо физических часто специалисты рекомендуют дыхательные упражнения, например, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Регулярные прогулки и занятия спортом (бег, плавание) тоже оказывают неплохой лечебный эффект.
Для тех пациентов, у кого запоры имеют психогенное происхождение, был разработан особый тип гимнастики — гимнастика ТрюссоБергмана, во время которой дыхательные движения сочетаются с натуживанием и движениями брюшной стенки.
Что можно сказать о прогнозе синдрома раздраженного кишечника после диагностики и лечения. Если выставлен диагноз СРК в столичной клинике, то не стоит пугаться, что это скажется на продолжительности жизни. Что касается онкологических рисков, то они аналогичны таковым у здоровых людей.
Заболевание на протяжении многих лет не прогрессирует, у этого заболевания хроническое течение с периодическим возобновлением беспокоящих симптомов. Добиться же полного исчезновения СРК или установления длительной ремиссии удается только трети больных.
Запишитесь на прием по телефону +7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
Источник
Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами. Согласно современным представлениям СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [1].
В то же время практически при всех органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит и др. и несколько реже других органов и систем отмечаются симптомы, свойственные СРК. Этот факт позволил ряду авторов высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК-подобные расстройства или симптомы. Важно отметить, что принципы лечения СРК и СРК-подобных расстройств однотипны [2].
СРК считается самым распространенным заболеванием внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК. По данным большинства исследований женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год. Симптомы СРК продолжаются в течение долгого времени, могут накладываться на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни.
В патогенезе СРК рассматриваются следующие факторы: измененная моторика ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе «головной мозг–кишка», вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные расстройства.
Диагностические критерии СРК
Для установления диагноза СРК используются критерии диагностики Римского консенсуса III (2006 г.), которые включают: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, с началом симптомов не менее 6 месяцев, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
1) улучшение после дефекации; 2) начало связано с изменением частоты стула; 3) начало связано с изменением формы стула.
Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают:
1) нарушение частоты стула: стул менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день; 2) нарушение формы кала: твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый; 3) натуживание на протяжении акта дефекации, или императивный позыв, или чувство неполного опорожнения; 4) выделение слизи; 5) наличие метеоризма.
Рис. Бристольская шкала формы кала
По Римским критериям III, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (рис.), предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы:
1. СРК с преобладанием запора при наличии твердого или бобовидного кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при менее 25% из общего числа опорожнений. 2. СРК с преобладанием диареи, для которого характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при менее 25% из общего числа опорожнений кишечника. 3. Смешанный тип СРК, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала при 25% и более из общего числа опорожнений кишечника. 4. Неклассифицированный тип СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для вышеуказанных типов.
Необходимо отметить, что у одного и того же больного различные подтипы СРК могут варьировать на протяжении болезни [3].
Диагноз СРК — диагноз исключения, поэтому при его установлении обязательно выявление так называемых симптомов тревоги, указывающих на более серьезную патологию (табл. 1).
Ведущий симптом СРК — абдоминальная боль
При любом из вариантов ведущим симптомом СРК является абдоминальная боль. Клинические варианты болевого абдоминального синдрома при СРК отличаются вариабельностью и многообразием. Боли в животе могут быть: тупыми, ноющими, распирающими, неопределенными, острыми, режущими, кинжальными, схваткообразными, жгучими, различной локализации и интенсивности. Наиболее частой локализацией болей является нижняя часть живота, реже прямая кишка. При выраженной интенсивности болей возможна иррадиация их в спину. Нередко боли усиливаются в вертикальном положении или появляются в левом подреберье или левой половине грудной клетки, что связано с подъемом и накоплением кишечных газов в самом высоко расположенном отделе толстой кишки — селезеночном углу. Купирование или снижение интенсивности данного типа болей наблюдается при отхождении газов, которое облегчается в положении больного лежа на животе с поднятыми вверх ягодицами, что обозначается термином «синдром селезеночного изгиба». Наличие последнего позволяет исключить кардиальную, васкулярную и легочную патологию как причину болевого синдрома. Если наблюдается связь болей с приемом пищи, то ее появление или усиление провоцируется не столько ее составными компонентами, сколько самим актом еды [4].
Лечение больных с СРК
Программа лечения СРК состоит из двух этапов — первичного курса и последующей базовой терапии. Целью первичного курса лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, что исключает необходимость дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. Продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6–8 недель, базовой терапии — 1–3 месяцев. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.
Больному назначают диету исключения, которая не содержит: кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.
Лечение больных СРК с преобладанием абдоминальной боли
Главные механизмы развития абдоминальной боли обусловлены нарушением моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительностью. В зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры формируются два типа моторных нарушений: 1) ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя кишки с развитием диареи; 2) замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с формированием запора. Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК, то препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях ЖКТ, считаются миотропные спазмолитики. Они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии, независимо от ее причины и механизма.
Двигательная функция кишечника находится под контролем многочисленных регулирующих влияний (центральной, периферической, энтеральной нервных систем и желудочно-кишечных пептидов), которые определяют нормальный тонус и сократительную активность гладких мышц кишечной стенки. В связи с этим воздействовать на гладкомышечную клетку можно различным способом.
В зависимости от основного механизма воздействия на этапы сокращения мышечного волокна выделяют следующие группы мышечных релаксантов (табл. 2). Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. Довольно низкая эффективность, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы) и в связи с этим широкий спектр побочных эффектов, а также опасность развития гиперрелаксации мышечного волокна ограничивают применение антихолинергических препаратов для курсового лечения при купировании болевого синдрома у значительной части больных СРК.
Блокаторы фосфодиэстеразы — миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин) способствуют накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов либо их комбинацией. При использовании вышеуказанной группы спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности, развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до недели) для купирования спазма, но не для курсового лечения, направленного на купирование и профилактику рецидива заболевания.
В регуляции моторики ЖКТ существенную роль играет серотонин. Выделяют несколько подтипов серотониновых рецепторов (5-NТ1-4), однако наиболее изучены 5-NТ3 и 5-NТ4.Связывание серотонина с 5-NТ3 способствует расслаблению, а с 5-NТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время точные механизмы действия серотонина на мышечные волокна ЖКТ не установлены. В настоящее время из препаратов этой группы известны антагонист 5-NТ3 алосетрон, полный агонист 5-NТ4 — прукалоприд и частичный агонист 5-NТ4 — тегасерод (в России препараты не используются).
Определенное значение в регуляции моторной функции органов ЖКТ отводится эндогенным опиатам. При связывании их с µ- (Мю) и δ- (Дельта) опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ- (Каппа) — замедление моторики. В настоящее время в лечении больных СРК используется агонист опиатных рецепторов — тримебутин (Тримедат) — регулятор моторики ЖКТ.
Однако при лечении пациентов с СРК предпочтение отдается миотропным спазмолитикам с селективным действием на гладкие мышечные клетки ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид). К группе блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита относится препарат мебеверин (Дюспаталин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате нарушается фосфорилирование миозина и прекращается сокращение мышечного волокна. Кроме того, препарат блокирует пополнение внутриклеточных депо ионами кальция, что, в конечном итоге, приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации, что предупреждает развитие длительной релаксации миоцита. Препарат назначается по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды.
На конечном этапе сбалансированная работа гладкомышечного аппарата зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцита. Ионы кальция поступают в миоцит через специализированные мембранные каналы. Открытие кальциевых каналов приводит к увеличению концентрации кальция, образованию комплекса актин–миозин и сокращению гладких мышц, а блокирование каналов сопровождается, соответственно, уменьшением концентрации кальция в миоците и его расслаблением. Ранее было обращено внимание на то, что антагонисты кальция, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (нифедипин и верапамил), оказывали релаксирующее влияние на гладкие мыщцы ЖКТ. Это послужило поводом для создания группы современных эффективных миотропных спазмолитиков — селективных блокаторов кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ. Классическим представителем этой группы является пинаверия бромид. Пинаверия бромид впервые был зарегистрирован в 1975 году и с тех пор во всем мире препарат ежегодно назначается примерно трем миллионам пациентов. В настоящее время он реализуется более чем в 60 странах. В России препарат зарегистрирован под названием Дицетел.
Дицетел является антагонистом кальция с высокоселективным спазмолитическим действием в отношении гладких мышц кишечника. Это определяет его терапевтическое применение при боли в животе, кишечной дисфункции и кишечном дискомфорте, обусловленных СРК. В настоящее время благодаря результатам электрофизиологических и фармакологических исследований идентифицировано по крайней мере четыре типа кальциевых каналов: L, T, P, N. Каналы L-типа находятся на поверхности цитоплазматической мембраны гладкомышечных клеток и состоят из нескольких субъединиц, из которых наиболее важной является альфа1-субъединица. Альфа1-субъединица канала L-типа может открываться за счет разности потенциалов на поверхности клеточной мембраны (нейрональный контроль) или опосредованно в присутствии пищеварительных гормонов и медиаторов. Исследованиями с использованием методик клонирования ДНК и полимеразной цепной реакции было продемонстрировано, что структура альфа1-субъединицы кальциевого канала клеток кишечника отличается от таковой альфа1-субъединицы кальциевых каналов в клетках других тканей. Дицетел имеет высокое сродство к изоформе альфа1-субъединицы кальциевого канала, преимущественно локализованной в клетках кишечника, что подчеркивает высокую селективность препарата в отношении данного органа мишени [5]. Таким образом, Дицетел обладает уникальным двойным терапевтическим эффектом: не только спазмолитическим действием, но и способностью снижать висцеральную чувствительность. Эти эффекты реализуются как за счет блокады потенциалзависимых и рецептор-управляемых кальциевых каналов гладкомышечных клеток толстой кишки, так и за счет снижения чувствительности рецепторов кишечной мускулатуры к гастроинтестинальным гормонам и медиаторам, таким как холецистокинин и субстанция P [6].
пинаверия бромид обладает максимальным сродством к гладкомышечным клеткам толстой кишки;
значительно укорачивает время транзита по толстой кишке, преимущественно за счет увеличения скорости пассажа через нисходящую и ректосигмоидальную зоны толстой кишки;
при диарее препарат не увеличивает подвижность толстой кишки;
ингибирование не усиливается при повторном стимулировании и отличается тем, что не зависит от напряжения;
препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника.
На протяжении последних 20 лет эффективность Дицетела по купированию симптомов СРК при всех подтипах оценена в многочисленных многоцентровых, открытых, сравнительных и плацебо-контролируемых исследованиях как в России, так и за рубежом. Оценка эффективности Дицетела как со стороны исследователей, так и пациентов продемонстрировала высокую частоту хороших и очень хороших результатов по купированию основных симптомов СРК: абдоминальной боли, запора, диареи, вздутия живота. Препарат эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки, и восстанавливает кишечный транзит.
Отмечена хорошая переносимость препарата, с минимальным количеством побочных эффектов. Метаанализ 26/23 исследований сгруппировал различные спазмолитики по наличию у них побочных реакций в сравнении с плацебо. Дицетел был признан средством, обладающим лучшей переносимостью, чем гиосцин, тримебутин, циметропия бромид, отилония бромид, эфирное масло перечной мяты, дицикломина бромид [7]. Дицетел не взаимодействует с вегетативной нервной системой и поэтому не обладает антихолинергическими побочными эффектами, тем более при использовании терапевтических доз. В связи с этим препарат может применяться у пациентов с СРК, имеющих сопутствующую гипертрофию предстательной железы, задержку мочи или глаукому. В отличие от стандартных антагонистов кальция, Дицетел в терапевтических дозах не обладает сердечно-сосудистыми эффектами. Это обусловлено очень низким уровнем его системной абсорбции, преимущественно гепатобилиарной экскрецией и высокой специфичностью в отношении как гладкомышечной ткани кишечника, так и подтипов кальциевых каналов. Дицетел назначается по 100 мг × 3 раза в день во время еды. Дицетел можно комбинировать с объемными слабительными (лактулоза, полиэтиленгликоль, псилиум) при лечении больных СРК с запорами. При СРК с преобладанием диареи эффективность Дицетела может быть увеличена комбинацией с обволакивающими препаратами и адсорбентами.
При наличии метеоризма к Дицетелу могут присоединяться препараты симетикона — диметикона, что увеличит эффективность лечения пациентов с СРК.
Лечение больных СРК с преобладанием запоров
При СРК с запорами, если отсутствует эффект диеты (увеличение потребления диетических волокон до 25 г/сут) и миотропных спазмолитиков, в схему лечения включают осмотические слабительные препараты, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, Псиликон-Псилиум, Макрогол 4000 и др. Раздражающие слабительные для лечения СРК с запорами противопоказаны, поскольку могут провоцировать спастические сокращения кишки и усиливать болевой синдром [8].
Лечение больных СРК с преобладанием диареи
Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней. При неэффективности комбинированного назначения спазмолитиков и адсорбентов и значительном увеличении частоты стула может быть назначен Лоперамид. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность в подавлении быстрых пропульсивных сокращений кишечника и ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, вследствие чего повышается реабсорбция жидкости и электролитов в кишечнике. Начальная доза Лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых — 16 мг (8 капсул).
Лечение больных СРК с преобладанием метеоризма
Неотъемлемыми и тягостными для пациента симптомами СРК являются вздутие или ощущение абдоминального растяжения, а также отрыжка и избыточное отделение газа через прямую кишку. Данные симптомы имеют минимальную интенсивность в утренние часы и усиливаются в вечернее время. В основе их формирования лежит не столько увеличение объема внутрипросветного газа, сколько снижение толерантности к растяжению кишечной стенки. Основными причинами избыточного содержания газа в кишке является увеличение его продукции кишечной микрофлорой, замедление транзита в результате спастической дискинезии, а также нарушение всасывания кишечной стенкой в кровь, в частности, при быстром транзите в период диареи.
Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких симптоматических препаратов для уменьшения газов в кишечнике является симетикон. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки. Одновременное назначение спазмолитиков улучшает транзит газа по кишке. Следует учитывать, что в патогенезе избыточного газообразования существенную роль играет нарушение микрофлоры кишечника.
Коррекция кишечной микрофлоры
В последнее время накопилось большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушения кишечной микрофлоры в формировании СРК и СРК-подобных нарушений [9]. Особенно это актуально для больных с постинфекционным СРК, у которых симптомы развились после перенесенных острых кишечных инфекций [10, 11].
Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что изменение состава и мест обитания кишечной микрофлоры сопровождается нарушениями двигательной активности и сенсорной чувствительности кишечника, что лежит в основе формирования симптоматики кишечной диспепсии, включающей абдоминальные боли, нарушения стула, метеоризм и др. [12, 13]. При СРК с диареей ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя, сопровождается нарушением процессов гидролиза и всасывания за счет кратковременного контакта ингредиентов пищи с ферментами. Это создает условия для развития избыточного бактериального роста, повышения продукции и снижения абсорбции кишечного газа в кровь. Замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора сопровождается повышением внутрипросветного давления не только в толстой, но и в тонкой кишке и двенадцатиперстной кишке, а также в желудке. Длительный стаз кишечного содержимого приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.
При наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, выраженном метеоризме, при выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого лекарственную терапию, независимо от типа СРК, рекомендуется дополнить назначением одного или двух семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (Альфа-нормикс (рифаксимин), фуразолидон, нифуроксазид, Сульгин (сульфагуанидин) и др. в общепринятых дозах), со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующим использованием пробиотиков (Бифиформ, Линекс и др.).
Психологическое лечение
Психологическое лечение должно использоваться тогда, когда симптомы СРК рефрактерны к медикаментозному лечению или имеются свидетельства, что стрессовые и психологические факторы способствуют обострению желудочно-кишечных симптомов. Понимание больным необходимости такого лечения является важным фактором успешности терапии. Лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назначаются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы захвата серотонина. Целью назначения таких препаратов являются: 1) лечение психической коморбидности [14]; 2) изменение физиологии ЖКТ (висцеральной чувствительности, моторики и секреции) [15]; 3) снижение центральной перцепции боли [16]. Важно понимать, что антидепрессанты назначаются при СРК как препараты, непосредственно снижающие висцеральную гиперчувствительность, и лишь во вторую очередь для купирования депрессивных симптомов, вызываемых болью. Такая терапия должна продолжаться 6–12 месяцев до момента снижения и определения поддерживающей дозы [17].
При СРК также используются разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебная физкультура, физиотерапия, гипнотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и групповое межличностное лечение.
Литература
Drossman D. A., Camilleri M., Mayer E. A., Whitehead W. E. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002; 123: 2108–2131.
Farrokhyar F., Marshall J. K., Easterbrook B. et al. Functional Gastrointestinal Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease: Prevalence and Impact on Health // Inflamm Bowel Dis. 2006; 12 (1): 38–45.
Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5).
Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В., Иванов А. Н., Прянишникова А. С., Краснолобова Л. П. Роль моторных нарушений в механизмах формирования клинических проявлений синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений // Вопросы терапии. Consilium Medicum. 2011; 1: 69–73.
Morel N., Buryi V., Feron O., Gomez J. P., Christen M. O., Godfraind T. The action of calcium channel blockers on recombinant L-type calcium channel α1-subunits // Br J Pharmacol. 1998; 125: 1005–1012.
Christen M. O. Pinaverium bromide: A calcium antagonist with selectivity for the gastrointestinal tract // Today’s Therapeutic Trends. 1995; 13 (2): 47–62.
Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput J. C. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355–360.
Ramkumar D, Rao S. S. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 936–971.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Синдром раздраженного кишечника, ассоциированный с дисбактериозом // Consilium medicum. 2003. Т. 2, № 7. С. 305–307.
Yakovenko E., Grigoriev P., Tcherenchimediins at al. Is irritable bowel syndrome (IBS) related to altered gut flora? // Gut. 1997. Vol. 41, suppl. 3. P.A. 123.
Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Висмута трикалия дицитрат в лечении больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника // Рус. мед. журн. 2006. Т. 8, № 2. С. 78–81.
Dunlop S. P., Jenkins D., Spiller R. S. Distinctive clinical, psychological and histological features of postinfective irritable bowel syndrome // American J Gastroenterology. 2003. Vol. 98, № 7. P. 1578–1583.
Tazume S., Ozawa A., Yamamoto T. at al. Ecological study on the intestinal bacteria flora of patients with diarrhea // Clin Infect Dis. 1993; 16. Suppl 2: S77–S82.
Lancaster-Smith M. J., Prout B. J., Pinto T. et al. Influence of drug treatment on the irritable bowel syndrome and its interaction with psychoneurotic morbidity // Acta Psychiatr Scand. 1982; 66: 33–41.
Gorard D. A., Libby G. W., Farthing M. J. G. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Dig Dis Sci. 1995; 40: 86–95.
Mertz H., Fass R., Kodner A. et al. Effect of amitryptiline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 1998; 93: 160–165.
Onghena P., Houdenhove B. V. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies // Pain. 1992; 49: 205–219.
Н. А. Агафонова,кандидат медицинских наук, доцент Э. П. Яковенко,доктор медицинских наук, профессор А. С. Прянишникова,кандидат медицинских наук, доцент А. В. Яковенко,кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Иванов,кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: natana_1612@mail. ru
.gif)
.gif)
По Римским критериям III, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (рис.), предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы:.gif)