Болевой синдром в шее: взгляд ревматолога
Кафедра факультетской терапии им. А.И.Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,
Боль в шее (цервикалгия) присутствует в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, терапевтических, травматологических и других заболеваний (табл. 1).
К наиболее распространенным причинам болей в шее относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), миофасциальный синдром, объединенные в группу неспецифических цервикалгий, а также дегенеративное поражение позвоночника — спондилез, артроз фасеточных суставов.
Дисфункция дугоотростчатых суставов
Клинические проявления:
o тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их «продуло»). Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое;
o иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела), иррадиация боли в руку нехарактерна;
o усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;
При осмотре:
o напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;
o изменения на рентгенограммах отсутствуют [1].
Миофасциальный синдром
Мышцы шеи и плечевого пояса (грудиноключичнососцевидной мышцы, трапециевидной, мышцы, поднимающей лопатку, многораздельной и мышцы, выпрямляющей позвоночник и др.) играют немаловажную роль в происхождении цервикалгий. Например, миофасциальный синдром грудиноключичнососцевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении (сон в неудобном положении). Триггерные точки в верхней порции мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикоцефалгии.
Спондилез
Спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты межпозвонкового диска — МПД, остеофитоз, протрузии и грыжи МПД) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки. Клиническое значение при спондилезе имеют задние остеофиты, которые могут выступать источником радикулопатии, миелопатии и компрессии позвоночных артерий.
Симптоматическая грыжа МПД
Наиболее часто развивается у лиц молодого и среднего возраста, локализуется на уровне С5-С6 и С6-С7. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного МПД имеет следующие особенности [2]:
o острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;
o усиление боли в шее и руке при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);
o усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;
o «вынужденное» положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли;
o нарушение чувствительности (парестезии) в руке, а иногда и мышечная слабость свидетельствуют о присоединении радикулопатии (диагностические тесты на определение радикулопатии представлены в табл. 2).
Артроз фасеточных суставов
Его вклад в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела [4]:
o боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий;
o боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;
o при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов — в область надплечья и плеча, нижнешейных — в лопатку и межлопаточную область;
o ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с 2 сторон);
o выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты), артроз фасеточных суставов.
Другие причины
В рамках дегенеративного поражения позвоночника выделяют диффузный идиопатический гиперостоз скелета. При интенсивной оссификации передней продольной связки могут появиться выраженные ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника и дисфагия со сдавлением пищевода, а оссификация задней продольной связки на шейном уровне может осложниться миелопатией с квадраплегией [5].
При ревматоидном артрите цервикалгии могут возникать вследствие вовлечения в патологический процесс атлантоаксиального комплекса (С1-С2) с передним или задним подвывихом с или без эрозивно-деструктивного процесса в зубовидном отростке, артритов латерального фасеточного сустава на уровне С1-С2 и/или атлантозатылочного сустава с латеральным подвывихом, а также вследствие ревматоидного поражения диска — спондилодисцита на уровне С2-С7. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающихся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами «длинного пути»: недержание мочи, кала, слабость нижних конечностей — при ревматоидном артрите встречаются достаточно редко. Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания.
Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.
При анкилозирующем спондилите в 5-10% случаев боль в шее развивается в отсутствие болей в нижней части спины. Дебют заболевания с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен «женский» вариант этой болезни [6]. Цервикалгия, обусловленная спондилодисцитом, у пациентов с анкилозирующим спондилитом может развиться в первые 10 лет болезни, при этом рентгенологические признаки поражения диска выявляются у 1-28% пациентов. Среди редких осложнений спондилита выделяют перелом позвоночника, развивающийся у мужчин старше 55 лет при продолжительности болезни в среднем 25 лет [4].
Микрокристаллические артриты также могут сопровождаться цервикалгиями. При подагре депозиты мочевой кислоты определяются в межпозвонковом диске, интрадурально. При пирофосфатной артропатии кристаллы гидроксиапатита определяются в продольной связке, синовиальной оболочке дугоотростчатых суставов, в желтой связке [4].
Особенности врачебной тактики
При клиническом обследовании больного с цервикалгией предложено использовать набор симптомов и признаков, отражающих патологию, требующую безотлагательного обследования и лечения (табл. 3) [1].
Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению пациентов с цервикалгиями (табл. 4, 5) [7].
Необходимо помнить, что цервикалгия — это синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.
Литература
1. Murphy DR. Clinical Model for the Diagnosis and Management of Patients with Cervical Spine Syndromes. ACO 2004; 12 (2): 57-71.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях. Рус. мед. журн. 2006; 14 (9): 713-8.
3. Hardin JG, Halla JT. Cervical spine syndromes. Arthritis and Allied conditions: a textbook of rheumatology, 13th ed. Ed. by William J. Koopman. Williams & Wilkins. 1997; 2: 1803-11.
4. Мерта Дж. Боль в шее. Справочник общей практики. М.: Практика, 1998.
5. Kritzer RO, Rose JE. Diffuse idiopathic skeletal hyperoxtosis presenting with thoracic autlet syndrom and dysphagia. Neurosurgery 1988; 22: 1072-4.
6. John B, Imboden, David B. Hellmann, John Henry Stone. Сurrent Rheumatology. Diagnosis & Treatment. Medical 2004.
7. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Executive Summary. Spine 2008; 33 (4S): S5-7.
ИСТОЧНИК СONSILIUM-MEDICUM НЕВРОЛОГИЯ №1/2010
Источник
Боль в шее (цервикалгия) – подходы к диагностике и терапии
Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, Москва
Боль в шее (цервикалгия) – одна из важных проблем современной медицины. Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что в течение года от 12 до 71% испытывают боль в шее, при этом цервикалгия, ассоциированная с нетрудоспособностью, составляет от 1,7 до 11,5%. Повторные болевые эпизоды возникают в последующие 1–5 лет жизни у 50–85%. Ежегодные расходы на ведение и лечение пациентов с цервикалгиями конкурируют с финансовыми затратами на лечение пациентов с болью в нижней части спины и головной болью.
Проблема болей в шее носит мультидисциплинарный характер, так как симптомы цервикалгий присутствуют в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний (табл.1).
Таблица 1. Наиболее частые причины болей в шее
Клиническая классификация болей в шее подразумевает выделение вертеброгенных и невертеброгенных причин. Кроме того, боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку, голову или межлопаточную область применяют термины цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия и цервикоторакалгия соответственно.
К наиболее распространенным вертеброгенным цервикалгиям относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), миофасциальный синдром, спондилез (протрузии и грыжи межпозвонкового диска – МПД, артроз фасеточных суставов), объединенных в группу неспецифических причин боли в шее.
Дисфункция дугоотростчатых суставов
и связочного аппарата
Для дисфункции дугоотростчатых суставов (рис. 1) характерно:
• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их “продуло”). Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое;
• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела; иррадиация боли в руку не характерна);
• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;
При осмотре – признаки:
• напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;
• изменения на рентгенограммах отсутствуют.
Рис.1. Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б)
Шейный спондилез
Шейный спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки.
Грыжа МПД, имеющая клиническое значение, наиболее часто локализуется на уровне СV–СVI и СVI–СVII. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного межпозвонкового диска имеет следующие особенности:
• острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;
• усиление боли в шее и руке при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);
• усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;
• «вынужденное» положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли.
Артроз фасеточных суставов
Вклад артроза фасеточных суставов в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела:
• боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий;
• боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;
• при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов – в область надплечья и плеча, нижнешейных – в лопатку и межлопаточную область;
• ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон);
• выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты, артроз фасеточных суставов).
Поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях
Спектр спондилогенных причин цервикалгий дополняет поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях. При ревматоидном артрите (РА) позвоночник вовлекается в патологический процесс у 80% больных после 10 лет заболевания. Эрозивно-деструктивный процесс на уровне I и II шейных позвонков приводит к развитию атлантоаксиального подвывиха, определяющегося по смещению позвонка СI по отношению к СII и осложняющегося нестабильностью шейного отдела позвоночника.
Необходимо помнить, что смещение позвонков – это лишь рентгенологический признак, а нестабильность позвоночника – это клинический симптомокомплекс, включающий боль и неврологические нарушения.
Однако поражение позвоночника при РА не ограничивается лишь вовлечением первых двух позвонков. В сегментах СII–СVII на фоне деструкции межпозвонковых суставов, размягчения и разрыва межостистых связок, спондилодисцита, который представляет собой специфическое ревматоидное поражение диска, развивается субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков, встречающийся у каждого четвертого больного РА с поражением шейного отдела позвоночника. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающиеся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами «длинного пути»: недержанием мочи, кала, слабостью нижних конечностей – при РА встречаются достаточно редко.
Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При нестабильности атлантоаксиального сустава достаточно проведения боковой рентгенографии, при этом увеличивается расстояние между зубовидным отростком 2-го позвонка и передней дугой атланта (в норме у женщин до 2,5 мм, у мужчин до 3 мм). По результатам зарубежных исследований, частота нестабильности шейных позвонков коррелирует с частотой деструкции пястно-фаланговых суставов кистей, что наблюдается чаще у мужчин и дает основание для рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника в первую очередь лицам мужского пола.
Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.
Боль в шее, сопровождающаяся ограничением движений во всех плоскостях, характерна для анкилозирующего спондилита. Боль и воспалительный процесс на уровне позвонково-двигательных сегментов сопровождается рефлекторным напряжением мышц шеи, сменяющимся с течением времени на анкилозирование дугоотростчатых суставов и оссификацию фиброзных колец МПД с формированием синдесмофитов.
Для оценки функциональной активности позвоночника на шейном уровне используют измерение расстояния «подбородок–грудина», которое в норме должно быть 0 см. Степень выраженности шейного кифоза определяют пробой Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность соприкосновения затылка и стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения.
Дебют анкилозирующего спондилита с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен «женский» вариант этой болезни.
Метастатическое поражение позвоночника
Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% случаев (грудной – 70%, поясничный – 20%). Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого и несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы. Боли в шее, в частности, характерны для синдрома Панкоста, когда за 7–12 мес до установления диагноза рака легких (чаще в области верхушки или верхней легочной борозды) появляется боль в руке и шее с последующим развитием синдрома Горнера (птоз, миоз) на стороне поражения и атрофии мышц кисти.
Миофасциальные синдромы
Среди болевых синдромов в области шеи особое место занимает синдром «грудного выхода» (синдром передней лестничной мышцы, синдром Наффцигера), возникающий в результате рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы (ПЛМ), вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развития миофасциального синдрома (МФС). ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром. Между мышцей и ребром проходит подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства – похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов.
При развитии МФС на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек – ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли) (рис. 2).
Рис. 2. Миофасциальный синдром лестничной мышцы (активная триггерная точка и паттерн боли)
Самостоятельное значение в про исхождении цервикалгий может иметь МФС мышц шеи и плечевого пояса (трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, многораздельной мышцы, мышцы, выпрямляющей позвоночник) и др.
МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении. ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы.
Лечение больных с цервикалгиями
Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению больных с цервикалгиями (табл. 2, 3).
Таблица 2. Рекомендации по ведению больных с болью в шее (Neck Pain Task Force, 2008 г.)
Таблица 3. Рекомендации по лечению больных с I и II типами цервикалгии
Проведение рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии показано только пациентам с болью в шее III и IV градаций.
«Золотым стандартом» обезболивающей и противовоспалительной терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование локальных форм НПВП является весьма эффективным методом лечения болевого синдрома в шее. Наиболее удачной разновидностью локальной терапии является гель. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой основе быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.
Одним из современных средств локального применения является гель Фастум, в состав которого входят кетопрофен и вещества, обеспечивающие проведение действующего средства через дерму и подлежащие ткани.
Кетопрофен в гелевой форме практически не кумулирует в организме, его биодоступность составляет около 5%, что обеспечивает хорошую переносимость при минимальном системном действии. Гель наносят (втирающими движениями) 1–2 раза в день тонким слоем. Продолжительность использования локального НПВП-содержащего средства составляет около 2 нед, при необходимости продления терапии рекомендуется перерыв в использовании. Кроме болей в шее, показаниями к применению Фастум-геля являются: боль в спине, болевой синдром при ревматических заболеваниях, ушибы, вывихи, растяжения.
Препарат обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, не вызывает побочных эффектов, что обусловливает целесообразность его использования как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении болевых синдромов в широкой врачебной практике.
В заключение необходимо еще раз остановиться на важнейшей проблеме ведения больных с цервикалгиями. Необходимо помнить о том, что цервикалгии – лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.
Источник