Лечение полиомиелита
Лечение больных полиомиелитом должно проводиться в стационарах. В препаралитической стадии применяется комплекс мероприятий по повышению защитных сил организма. С этой целью назначаются гамма-глобулин, сыворотка реконвалесцентов, противокоревая сыворотка или кровь родителей. Целесообразно применять витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Симптоматически применяют анальгетики (анальгин, амидопирин и др.), а также тепловые процедуры — соллюкс, аппликации озокерита, тепловые компрессы. Наряду с этим очень важным мероприятием является соблюдение полного покоя и строгого постельного режима. В паралитическом периоде для предупреждения развития контрактур и борьбы с болью очень важно придать больному правильное положение (рис. 3 и 4). При расстройствах дыхания большое значение имеют мероприятия по борьбе с ними. При «сухих» формах лечение сводится к применению аппаратов искусственного дыхания, а при «мокрых» — отсасыванию секрета, положению «дренажа» — с опущенным головным концом кровати или специальное положение в кровати (рис. 5), а в необходимых случаях — трахеотомия с последующим интратрахеальным искусственным дыханием. С выявлением параличей для предупреждения контрактур осторожно начинают применять пассивные движения в суставах, которые для снятия боли первоначально необходимо выполнять в теплой ванне. В это же время начинают применять и легкий массаж. Массаж, как и ЛФК, должен быть дозированным и избирательным, так как интенсивное его применение для мышц-антагонистов может способствовать образованию контрактур. С улучшением общего состояния ребенка и полным выявлением параличей вначале применяется легкое поглаживание. В раннем восстановительном периоде к поглаживанию присоединяют вибрацию, а в дальнейшем и разминание мышц. Легкое поглаживание сменяется более глубоким, а с восстановлением двигательных функций можно использовать и легкие поколачивания мышц. Целесообразно сочетать разминание с вибрацией. По мере восстановления мышцы интенсивность массажа возрастает и он проводится по общей схеме. Массаж длится от 5 до 30 мин., 2—3 раза в день и должен сочетаться с ЛФК — до и после проведения физических упражнений. ЛФК начинают применять сразу же после исчезновения или снижения болей и выявления пораженных мышц сначала в виде пассивных движений, а затем переходят и к активным. Кроме того, применяют дибазол и прозерин.
Проводимая терапия должна быть направлена на восстановление и укрепление ослабленной мускулатуры.
Правильное положение больного полиомиелитом. Рис. 3. На спине. Рис. 4. На животе. Рис. 5. Поза «дренажа». Рис. 6—13. Лечебная физкультура при лечении последствий полиомиелита. Рис. 8. Исходное положение больного, способствующее облегчению движений в коленном суставе. Рис. 7. Поддерживание конечности больного инструктором с помощью лямок для облегчения движений в коленном суставе. Рис. 8. Выполнение движений в тазобедренном суставе при поддержке больного с помощью лямок. Рис. 9. Отведение больным нижней конечности по поверхности из винипласта, облегчаемое тягой груза. Рис. 10. Облегчение сгибания в тазобедренном суставе посредством уравновешивания конечности с помощью контргруза. Рис. 11. Упражнение на гимнастической стенке для мышц верхнего пояса. Рис. 12. Использование приспособления для стояния. Рис. 13. Использование приспособления для обучения ходьбе.
В восстановительном периоде полиомиелита большое значение имеют способы облегчения движений, производимых с участием ослабленной мышцы. Для этого применяют ЛФК в бассейне или ванне, снабженной специальными приспособлениями — деревянный щит с подголовником, гамак для укладывания паретичных конечностей, перекладина для игрушек. Для уменьшения физиологической нагрузки на паретичные мышцы имеет значение рациональное использование исходных положений. Так, сгибания конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах легче выполняются в положении больного на боку (рис. 6), а приведение и отведение бедра и стопы — в положении на спине. Целесообразно для повышения двигательных возможностей использовать подвешивание на лямках (рис. 7 и 8) и применение гладких поверхностей из плексигласа (для увеличения скольжения конечности), а также применение с целью снижения нагрузки на мышцы и увеличения размаха движений контргруза и блоковой установки (рис. 9 и 10). У детей с парезами дыхательной мускулатуры в комплекс упражнений должны быть включены движения верхних конечностей, способствующие расширению грудной клетки, а также упражнения, укрепляющие мускулатуру, сближающие лопатки (рис. 11).
Ребенок в восстановительном периоде нуждается в дозированной лечебной физкультуре, чтобы не развились контрактуры и деформации; однако ранняя нагрузка на конечности при параличах также может вести к деформациям. Для того чтобы дать нагрузки на конечности, не боясь их деформаций, необходимо использовать специальные приспособления, при помощи которых ребенок может стоять (рис. 12) или ходить (рис. 13).
В поздних стадиях восстановительного периода показано санаторно-курортное лечение (не ранее 6— 8 мес. от начала заболевания) в комплексе с другими методами. Показано также грязелечение (Одесса, Бердянск, Евпатория), лечение песком (Евпатория), радоновые ванны (Цхалтубо), сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск). Лечение в стадии последствий — см. Детские параличи.
Лечение полиомиелита проводится комплексно, с учетом стадии и формы болезни. Строгое постельное содержание, удобная постель, частая перемена положения тела имеют большое значение в препаралитической и паралитической стадиях. При болях и повышенной раздражительности показано назначение болеутоляющих и транквилизирующих препаратов (аспирин, анальгин, бромиды, препараты валерианы, триоксазин и др.).
При болях эффективны горячие укутывания и другие физиотерапевтические процедуры с применением озокерита, парафина, соллюкса. Особое значение в период острого течения полиомиелита имеет наблюдение за состоянием температуры, пульса, артериального давления и особенно дыхания.
Необходимо обеспечить хороший уход, следить за состоянием кожи и слизистых оболочек, функцией кишечника и мочевого пузыря.
Питание должно быть калорийным, разнообразным и вкусным. Аскорбиновую кислоту назначают с первых дней болезни, витамин В12 — в паралитической и восстановительной стадиях.
Лечение медиаторами и стимуляторами [прозерин, галантамин (нивалин), дибазол, секуринин] начинают не ранее 3—4-й недели болезни и проводят повторными курсами по 15—20—30 дней в дозах, соответствующих возрасту. Секуринин противопоказан при нарушениях дыхания, наклонности к повышению артериального давления, выраженных болях и контрактурах. В восстановительной и резидуальной стадиях применяется глютаминовая кислота.
Для предупреждения контрактур и деформаций большое значение уже с первых дней развития параличей имеет ортопедический режим. Значение ортопедической помощи возрастает и методы ее меняются в восстановительной и резидуальной стадиях (см. Параличи, парезы). Основной метод лечения паралитического полиомиелита — лечебная гимнастика (см. ниже). С успехом применяют подводный массаж, электрическую гимнастику (ритмическая фарадизация, ритмическая гальванизация) и особенно электростимуляцию. Лучший эффект дает сочетание электрической гимнастики с приемом медиаторов (за 20—30 мин. до сеанса гимнастики).
С 3—6-го месяца от начала болезни применяют грязелечение. Показано курортное лечение в специализированных санаториях (Евпатория, Одесса, Цхалтубо и др.).
Лечение паралитического полиомиелита должно быть очень длительным, так как некоторое улучшение функции наступает и в резидуальном периоде.
Лечение расстройств дыхания. Важнейшее значение имеет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, освобождение их от слизи, слюны, слизисто-гнойного секрета. Применяют различного рода отсасывающие приборы, механическое очищение ватным тампоном.
В зависимости от характера дыхательных расстройств назначают различного типа аппаратное искусственное дыхание, которое лучше проводить в специализированных центрах (см. Искусственное дыхание).
Показания к наложению трахеостомы и назначению интратрахеального аппаратного дыхания, вопросы ухода за больным с трахеостомой, принципы постепенного отключения больных от аппаратов — см. Интубация, Трахеотомия.
При лечении беременных женщин, больных полиомиелитом, требуется особое наблюдение за водным и электролитным балансом, обеспечением достаточного выделения солей и щелочей, чтобы избежать развития токсикоза. Питание должно быть разнообразным, с достаточным содержанием витаминов и железа. Препараты кальция и витамина D не показаны, так как наступает деминерализация. Следует уделить особое внимание психическому состоянию женщины, заболевшей полиомиелитом во время беременности. Искусственное дыхание — по общим принципам, но уход за больной, находящейся в аппарате, приобретает особое значение. Важно обеспечить удобное положение с учетом того, что беременной труднее привыкнуть и приспособиться к аппарату. Если роды наступают, когда больная еще не может обходиться без аппарата, ее нужно оставить в респираторе, но применить купол или приборы, создающие переменное положительное давление. Отмечено, что послеродовой период обычно протекает благоприятно, жизненная емкость легких увеличивается, дыхательные нарушения уменьшаются.
В последние годы в СССР не было случаев заболевания полиомиелитом беременных женщин.
Лечебная физическая культура при полиомиелите показана во всех периодах заболевания.
В острой стадии применяют лечение положением (см. Гемиплегия, лечебная физическая культура). ЛФК начинают спустя 2—3 дня после нормализации температуры и прекращения нарастания параличей. Для паретичных и парализованных мышц применяют пассивные упражнения и посылку импульсов к сокращению, для непораженных — активные упражнения; последние для пораженных мышц начинают при появлении активных движений в них. Со второй недели заболевания можно использовать стимуляцию, при которой каждое пассивное упражнение осуществляется вибрирующими движениями. Затем методист производит пальцем штриховое движение в направлении волокон мышцы, осуществляющей движение, и после этого производит пассивное движение 2—3 раза, а затем — с помощью больного.
В восстановительной стадии продолжают лечение положением для уменьшения растяжения парализованных мышц, предотвращения укорочения здоровых мышц и искривления позвоночника. Для значительно ослабленных мышц применяют те же приемы, что и в острой стадии, а также все способы, облегчающие работу мышц.
При восстановлении силы мышц применяют активные упражнения с волевым усилием, дозированным сопротивлением, отягощением, с усложнением исходного положения. Обучают больного стоянию, ходьбе, с постепенным усложнением ее.
В резидуальной стадии важной задачей является борьба с развившимися контрактурами. Для этого после тепловых процедур и предварительного расслабления мышц применяют растяжение в направлении, противоположном сокращенным мышцам, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская болевых ощущений. После этого фиксируют конечность шиной.
Применяют все вышеуказанные упражнения, а также корригирующие. Если предстоит операция, то до нее применяют упражнения, укрепляющие мышцы, подлежащие пересадке, а после операции используют упражнения для неоперированных мышц, а также иммобилизованных (посылка импульсов к сокращению, напряжение и расслабление мышц). Процедуры проводят индивидуально или с небольшой группой больных, продолжительностью от 5 до 45 мин., сочетают их с массажем. Целесообразно проводить гимнастику в бассейнах, использовать плавание.
Источник
б) Методика применения физических упражнений при консервативном лечении полиомиелита
Для применения лечебной физкультуры при заболевании полпомпелитом имеется ряд предпосылок. Общее воздействие физических упражнений на организм больного приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивностн нервных импульсов от суставно-мы- шечного аппарата к двигательным клеткам коры п спинного мозга оказывает стимулирующее влияние на нарушенную функцию нервных элементов. Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию ослабленных мышц, способствует п\ укреплению.
С помощью физических упражнений можно предупредить развитие контрактур п других реформацнй опорно-двигательного аппарата (Т. С. Зацеппн, 1935). Лечебная физкультура облегчает освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков н улучшает общее физическое развитие ребенка. Путем комплексного использования массажа, физических упражнений и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофн- ческне изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных этапах болезни (С. И. Уарова-Якобсон, 1935; А. Е. Штерн- герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. н. в. Головинская, 1962; Kabat, Knott, 1953, Leroy, 1956). В остром перподе, когда наступает стабилизация паралн чей и улучшается общее состояние больного, осторожно применяют ограниченные по объему пассивные движения в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. Парализованным конечностям и туловищу придают правильное положение.
В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений до 2-3 лет от начала болезни) приводят строго дозпрованную тренпровку мышц, соответствующую их функциональным возможностям. Благоприятные условия для функция двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состоянпя организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения и пптанпя, повышения возбудимости нервно-мышечной системы. В перпод остаточных явлений полпомпелпта функциональное состояние опорно-двигательного аппарата может быть улучшено другими путями. Методика лечебной физической культуры в этом перподе направлена не только на укрепление ослабленных мышц, но п на: 1) развитие у больного компенсаторных приспособлений и укрепление мышц, функция которых имеет особенно большое значение для статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц), 2) улучшение общего физического развития п здоровья ребенка, 3) выработку новой функции двигательного аппарата на основе анатомической перестройки, достигнутой хирургическим путем (например, посредством опера ции пересадки мышц), п 4) восстановление у больного бытовых возможностей и способности к труду (реабили-тация больного).
Методика лечебной фпзкультуры в восстановительном перподе полиомиелита имеет определенные особенности. Следует учесть, что лечение, применяемое в восстановительном периоде, может иметь известный успех п в резндуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно п правильно лечился. Физические упражнения, подобранные в соответствии с характером двигательных нарушений, должны применяться лишь в оптимальных для функции мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи-зации правильного гигиенического и двигательного режима, 2) применения лечения положением, способствующего сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) использования теплолечения и 4) воздействия приемами массажа.
Нужно стремиться (в пределах ограничений, необходимых для предупреждения деформаций) к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще-
укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шпн, мешков с песком, мягких валиков п т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положенпе с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяженпю пли чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток пропрпоцептнвных афферентных импульсов.
Комплексное использование теплолечения [горячее уиутываиио (Kukowska, 1954), теплые ванны, парафин, соллюкс] и массаж (рис. 71) улучшают условия кровообращения мышц, повышают возбудимость нервно-мышечного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические
упражнения с применением тепловых процедур, не вызывающих резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (суховоздушпые, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания) (О. М. Вильчур, А. Ф. Каптелпн, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить движения прп участии ослабленных мышц.
Физические упра/кнеппя используются в точном соответствии с локализацией и глубиной поражения мышц (с клинической балльной оценкой ‘). Прп полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (Obrda, Karpisek, 1964) (для
увеличения числа ироприорецептивиых раздражений с пе-риферии), и стимулируются попытки больного выполнить активное движение через определенное задание (например, захватить рукой игрушку). В зтом случае появление у больного представления о двигательном акте способствует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напряжения.
При резком снижении силы мышц (клиническая оценка 2 балла — способность больного выполнить движение при некоторой посторонней помощи) используется группа облегченных упражнений: в воде (рис. 72), на полированной панели (рис. 73), с помощью роликовой тележки (рис. 74) прп поддержке конечности лямкой И т. Прп нерезко выраженном снижении сплы мышц (кли-ническая оценка 3) используются упражнения с дозированным противодействием: 1) движение конечности по полированной панели, установленной наклонно (в «горку»), 2) продвижение конечностью груза, расположенного
на гладкой поверхности, 3) упражнения на блоковой установке (рис. 75).
Вне зависимости от глубины поражения мышц при паличнії контрактур в суставах применяются пассивные движения редресспрующего характера и конечности придается положение, корригирующее деформацию (например, при сгпбательной контрактуре в тазобедренном суставе уктадывание на живот с грузом на таз).
После длительного курса восстановительного лечения, направленного на максимальное повышенно функциональной способности пораженной мускулатуры, приступают к обучению ходьбе (Н. А. Шенк, 1956). Перед этим необходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей защищены от развития деформаций (например, прп наклонности к развитию у больного рекурвацни в коленном суставе используется приспособление в виде двух ремней» со шнуровкой — рис. 76).
Вначале вырабатывают равновесие и устойчивость прп стоянии; больного обучают перемещать вес тела с одной ноги на другую (рис. 77) и выносить ногу вперед. Затем обучают ходьбе между поручнями, с опорой на «сани», складные козелки (рис. 78), трость. В дальнейшем боль ного обучают ходьбе с преодолением препятствий: перекладин, барьеров лестниц, горок и т.д.
В перпод остаточных явленпй полиомиелита для укрепления ослабленных мышц можно использовать элементы методики восстановительного периода. Но основными упражнениями лечебной физкультуры явятся прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижних конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления физиологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели (ручные и ножные), эспандеры и медпцинболы. Занятия физической культурой проводятся в различных исходных положениях в зависимости от двигательных возможностей больного (лежа, сидя), в форме урока физкультуры, игры (например, в школе-ннтериате для больных полиомиелитом), а также в индивидуальном порядке. Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражне-
ния — ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлений, кругов), элементы игр с мячом (например, броскп мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка и подростка может оыть достигнуто в процессе трудотерапии (М. С. ffiyxo- вицкий, Г. С. Лйзиков, 1962), выполнения столярных работ, слесарной работы и т.д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории больницы, санатория и др. llpu нар\ шенпи функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целыо повышения силовых качеств ослабленных мышц (например, работа рубанком является упражнением с противодействием, способствующим укреплению OC-1 лабленной трехглаво:! мышцы плеча).
Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функции мышц-сннергпстов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней болынеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления в порядке компенсации мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользования костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мыши нижних конечностей, име- ющлх особенно большое значение для ходьбы и стоя-ния, — ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мыши голенн. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (клиническая оценка 3-4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1-1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом. 300.
Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе н обучение пользованию специальными и ортопедическими аппаратами. В процессе выработки правильной походки нужно стремиться исключить нерациональные компенсаторные приспособления (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного на основе точного учета его функциональных воз-можностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или (для усиления контроля мышечного чувства) ходьба с временным выключением зрения (J1. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по местности с различным рельефом, с преодолением препятствий. Должна быть проверена способность больного подняться по лестнице (например, при пользовании автобусом), преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т.д. Характер проводимой тренировки должен прибли-жаться к жизненным, бытовым потребностям больного.
Источник