Дыхательная гимнастика послеоперационном периоде

Дыхательная гимнастика послеоперационном периоде

Профилактике и лечению дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде при ранениях шеи, груди и живота во все времена уделялось большое внимание. А. К. Цельс при возникновении дыхательной недостаточности рекомендовал «. растолочь хорошо высушенную печень лисы и получившийся порошок прибавлять к питью или есть самое свежее легкое того же животного, поджаренное, но приготовленное в печке не в посуде из железа».

В наше время, как и на всех предыдущих этапах оказания хирургической помощи, первостепенной задачей является надежное обеспечение проходимости дыхательных путей. В первые несколько суток после операции на фоне медикаментозного угнетения дыхательного центра, снижения кашлевого рефлекса, усиленной секреции слизистой оболочки трахеи и бронхов легко возникает обструкция дыхательных путей.

Поэтому в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса необходимо принимать меры к стимуляции кашлевого рефлекса и двигательной активности. Эти задачи можно решить только при условии полноценного обезболивания.

В целях профилактики дыхательной недостаточности используют перкуссионно-вибрационный массаж, ингаляцию аэрозолей, содержащих муколитики, бронхолитики, глюкокортикоиды. При неэффективности перечисленных средств прибегают к чрескожной катетеризации трахеи. Для этого используют методику Сельдингера с пункцией толстой иглой перстневиднощитовидной мембраны строго по средней линии. Иглу наклоняют вниз, в направлении к бифуркации трахеи, вводят по ней тонкий катетер на глубину 4-5 см. После этого иглу извлекают, а катетер фиксируют одним швом к коже.

Многократная санация трахеобронхиального дерева эндоскопическим методом или простой аспирацией по трахеальному катетеру позволяет сохранять проходимость бронхов и предупреждать серьезные осложнения со стороны легких.

Сразу после операции и в течение первых суток послеоперационного периода, пока пациент не экстубирован, санация выполняется через эндотрахеальную трубку, а при выполненной во время операции трахеостомии (ранения гортани, трахеи) — через трахеостомическую трубку.

При сохраняющейся гиповолемии в первые часы после операции пострадавший может находиться в горизонтальном положении или даже с приподнятым ножным концом кровати, однако при стабильной гемодинамике ему следует придать положение Фовлера и следить за тем, чтобы пациент не сползал вниз, ухудшая условия вентиляции легких.

Дыхательная недостаточность, не позволяющая отключить пострадавшего от ИВЛ и убрать интубационную трубку в течение 4-5 сут, является показанием к наложению послеоперационной трахеостомы, что позволяет, с одной стороны, избежать осложнений, связанных с длительной интубацией трахеи, и облегчить процедуру санации трахеобронхиального дерева, но, с другой стороны, увеличивает возможность гнойных осложнений, особенно у пострадавших, оперированных на первой или второй зоне шеи.

С первых суток после операции нельзя допускать гиповентиляции, чреватой развитием ателектазов, а следовательно, пневмонии («пульмонита» по выражению С. С. Юдина). В таких случаях при отсутствии противопоказаний ИВЛ проводится в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ), а при естественном дыхании пациенту обеспечивают дыхательную гимнастику, в том числе — раздуванием эластичных баллонов. Следует еще раз подчеркнуть, что полноценное глубокое самостоятельное дыхание является наиболее эффективным методом профилактики легочных осложнений, и оно возможно только в условиях полноценного обезболивания.

Следующий аспект профилактики и коррекции дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде заключается в ингаляции смеси воздуха с кислородом. Через катетеры, введенные в нижние носовые ходы, увлажненный во флаконе с водой кислород подается обычно со скоростью 5-7 л/мин.

Большой и, к сожалению, часто встречающейся на практике опасностью в послеоперационном периоде у пострадавших с ранениями шеи и груди является гипергидратация. В первую очередь это отражается на легких, вызывая интерстициальный отек, облегчающий развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В плане комплексной оценки функции дыхания весьма важен контроль за динамикой напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови.

Выраженные нарушения функции дыхания, обусловленные как тяжестью сочетанных ранений, так и степенью кровопотери, заставляют в течение нескольких суток после хирургического лечения под общим обезболиванием продолжать ИВЛ.

Однако при сочетанных ранениях груди и массивной кровопотере объем травмы и большой объем инфузионной терапии на 3-4-е сутки после ранения может привести к развитию ОРДС. Клинические проявления ОРДС характеризуются резким ухудшением состояния с одышкой, цианозом. В легких прослушиваются влажные рассеянные храпы на фоне жесткого дыхания. На рентгенограммах появляется двусторонняя диффузная инфильтрация легких. Несмотря на ингаляцию кислорода, введение глюкокортикоидов и диуретиков, гипоксия и отек легких нарастают. В таких случаях реаниматологам приходится переходить на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции с минутным объемом от 10 до 14 л, с положительным давлением в конце выхода от 5 до 15 см водн. ст.

В заключение необходимо подчеркнуть, что быстрая и эффективная коррекция дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений в ближайшем послеоперационном периоде является в то же время и эффективным средством профилактики гнойно-септических (особенно легочно-плевральных) осложнений.

Считается, что при стабилизации состояния пострадавшего параметры гомеостаза должны быть следующие: АДмакс > 120 мм рт. ст.; ЧСС 10 см водн. ст.; РаО₂ > 70 мм рт. ст.; SaО₂> 90%; VО₂> 140 мл/мин/м2; Hb > 100 г/л; тромбоциты > 100 тыс/мл; мочеотделение > 25 мл/ч.

В то же время с учетом побочных эффектов и отрицательных последствий ИВЛ следует при первой же возможности переводить этих пострадавших на вспомогательное, а затем и на самостоятельное дыхание через интубационную трубку.

Критерием окончательного перехода к самостоятельному дыханию и экстубации служит стабильность газового состава крови (напряжение кислорода не ниже 70 мм рт. ст., напряжение углекислого газа — не выше 45 мм рт. ст.) в течение 30 мин после отключения вспомогательного дыхания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лечебная физкультура после хирургических операций

Лечебная физкультура для восстановления после хирургических операций

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.).

Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 1).

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 2). Продолжительность лечебной гимнастики 5—8 мин 3—4 раза в день.

Лечебная гимнастика при мастэктомии

При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы. Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.
После операции и лучевой терапии у женщин нередко развиваются рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.

Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. Лечебная гимнастика включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 4).

В период подготовки к операции и предоперационный период комплекс лечебной гимнастики включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, общеразвивающие упражнения (рис. 5), повороты на бок, кашлевые упражнения. Особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания с акцентом на выдохе, «ходьбе» лежа. Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста и пола больного, функционального состояния и предполагаемого оперативного лечения.

ЛФК после грыжесечения

Лечебная гимнастика начинается в первый послеоперационный день. Особенностью ЛФК является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс в течение 5—7 дней. При кашле больной поддерживает рукой операционный шов или надевает на тренировку послеоперационный бандаж. Вставать и ходить разрешается на второй-третий день. Лечебная гимнастика проводится 3—5 раз в день в положении лежа. Включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах), «ходьба» лежа, частые повороты на здоровую половину туловища и др.

Источник

Дыхательная гимнастика послеоперационном периоде

показать полностью

1-3 сутки после операции

Первый ранний этап реабилитации. Комплекс ЛФК для пациентов в раннем постоперационном периоде (1-3 сутки после операции) включая звуковую гимнастику.

Звуковая гимнастика

Основными задачами послеоперационного периода является:

• Профилактика возникновения застойных явлений с стороны дыхательнойсистемы (пневмония, ателектаз в легких и др.);
  После проведения оперативного лечения у больных раком легкого рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствуетулучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилироватьнижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычнонаполняются воздухом недостаточно.
• Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (парезы желудка и кишечника, задержка стула, метеоризм и др.);
• Профилактика контрактур в плечевом суставе на стороне операции;
• Постепенное расширение двигательного режима пациентов, с учетом проведенного оперативного лечения.

Противопоказания к проведению ЛФК в послеоперационном периоде:

• Тяжелое состояние (шок, остановка сердечной деятельности,большая кровопотеря и др.);
• Кровотечение или опасность его возникновения;
• Острая дыхательная и сердечно-легочная недостаточность;
• Флебит или тромбофлебит.

Ранний этап (1-3 суток после операции)

Преимущественно проведение индивидуальных занятий 1 раз в день с инструктором ЛФК по15-20 минут, из ИП – лежа на спине с приподнятым головным концом кровати.

Рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, приемов откашливания, чередование брюшного типа дыхания с грудным, поворотов головы и шеи, общеукрепляющих физических упражнений для нижних конечностей и физические упражнения для верхних конечностей с ограничением амплитуды в плечевом суставе с стороны операции.

Занятия ЛФК не должны усиливать болевой синдром в области п/о раны, все упражнения необходимо выполнять в медленном темпе с учетом индивидуальных особенностей пациента в раннем п/о периоде.

При отсутствии противопоказаний и усилении болевого синдрома при выполнении ЛФК, разрешено постепенное возрастание нагрузки за счет увеличения числа повторений, амплитуды движений и смены ИП. Пациенту рекомендуют самостоятельные занятия ЛФК по ранее разученному комплексу 3-5 раз в день.

У пациентов с осложненным послеоперационным течением (расхождение швов, послеоперационное кровотечение, нагноение в плевральной полости и т.д.) ЛФК назначают после ликвидации осложнений.

Источник

Пресс-центр

Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде

Операции в условиях эндотрахеальной анестезии часто сопровождаются нарушениями функции легких. Выраженность этих нарушений может быть ми-нимальной, без явных клинических проявлений или значительной, с осложнен-ным течением послеоперационного периода. Наиболее частым осложнением являются ателектаз и дистелектаз легких, которые могут привести к развитию послеоперационной пневмонии. Ателектаз — образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения про-цессов, поддерживающих воздушность и объем респиронов в этой зоне. Сохра-нение частичной пневматизации патологически измененной зоны легких при по-явлении признаков нарушения оксигенации крови и усиления венозного приме-шивания в легких носит название дистелектаза, рентгенологически описывает-ся как симптом гиповентиляции. Наиболее тяжелым осложнением является острое легочное повреждение (ОЛП) и респираторный дистресс-синдром (РДС).
Операции с лапаротомией – операции на брюшном отделе аорты, операции с торако- и стернотомией – кардиохирургические операции с искусственным кровообращением и без искусственного кровообращения – неизбежно нарушают функцию легких в течение 4-6 дней после операции. После операции уменьшает-ся функциональная жизненная емкость и форсированная жизненная емкость лег-ких, что приводит к ателектазированию и накоплению бронхиального секрета.Функциональная остаточная емкость легких снижается в положении на спине и продолжает уменьшаться сразу после вводного наркоза. У больных с сопутствующими заболеваниями легких частота и тяжесть послеоперационных нарушений увеличивается. Пожилой возраст, ожирение, курение увеличивают этот риск. Вероятность послеоперационных легочных осложнений возрастает после операций продолжительностью свыше 4 часов.
Нарушения функции легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью осложняют течение послеоперационного периода, что может приводить к удлинению времени пребывания больного в отделении реанимации, требует увеличения затрат на лечение дыхательной недостаточности, возникших инфекционных осложнений – пневмонии, обострения хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ). Поэтому очень важно на всех этапах периоперационного периода проводить необходимые профилактические и лечебные мероприятия.
В предоперационном периоде важно выявить у больного сопутствующие легочные заболевания, оценить тяжесть функциональных расстройств, установить факторы риска и характер возможного влияния анестезии и операции на функции легких. Помимо клинического обследования необходимо проведение инструментальных исследований: рентгенография органов грудной клетки позволяет под-твердить наличие легочной патологии или обнаружить заболевание, не выявленное при клиническом обследовании. Это может быть ателектаз легкого, пневмосклероз, булла, пневмоторакс, гидроторакс, опухоль или сердечная недостаточность. Любое из этих состояний увеличивает риск анестезии и операции.
Исследование функции внешнего дыхания (далее ФВД) имеет решающее значение для определения степени тяжести заболевания, определения характера легочных расстройств.
Все больные перед плановыми операциями на брюшной аорте, кардиохирургическими операциями консультируются врачом физиотерапевтом, осваивают упражнения послеоперационной дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, при необходимости проходят физиотерапевтическое лечение. У пациентов с хроническим бронхитом с явлениями обострения инфекции в предоперационном периоде проводится антибиотикотерапия, для улучшения элиминации мокроты используется физиотерапия на фоне отказа от курения как минимум 2-3 недель перед плановой операцией.
После вводного наркоза, интубации, начала искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ) оценивается состояние легких больного клинически, по показателям биомеханики дыхания на мониторе наркозно-дыхательного аппарата (Fabius фирмы Drager): давление в дыхательных путях (Р aw), пиковое давление (Реак), среднее давление (Р mean), РЕЕР, дыхательный объем (Vt), выдыхаемый минутный объем (MV),проводится постоянный мониторинг пульсоксиметрии (SPO 2), капнометрия (рСО2 в выдыхаемом воздухе), проводится анализ газов артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС) с определением респираторного индекса (РаО2/FiO2). В ходе операции проводится контроль количества и качества секрета в трахеобронхиальных путях и при необходимости санация верхних дыхательных путей, мероприятия по профилактике ателектазирования легких – включение РЕЕР, периодическое раздувание легких повышенным дыхательным объемом.
В послеоперационном периоде проводится искусственная вентиляция лег-ких аппаратами Savina фирмы Drager, Raphael фирмы Hamilton Medical AG. При этом учитываются выявленные во время операции нарушения функции легких, проводится клиническая, инструментальная, лабораторная оценка состояния дыхательной системы. После операций на грудной полости – всегда, при остальных операциях – при необходимости, проводится рентгенография грудной клетки; продолжается мониторинг SpO2, рСО2. При ИВЛ учитываются показатели биомеханики дыхания: пиковое давление, давление инспираторного плато, среднее давление; оценивается сопротивление инспираторному потоку – R (resistance) смН2О/л/с и растяжимость С (compliance) мл/см.вод.ст., проводится анализ газов крови с определением респираторного индекса.
Всем больным после полостных, длительных операций в условиях эндо-трахеальной анестезии проводится респираторная терапия: дыхательная гимнастика, методика дыхания с положительным давлением в конце выдоха (выдох через трубочку во флакон с водой, надувание мяча), массаж грудной клетки.
При выявлении признаков дыхательной недостаточности исключаются возможные причины ее развития – пневмоторакс, эндобронхиальная интубация, наличие нерасправленных во время торакотомических операций участков лег-ких. При отсутствии указанных состояний предполагается наличие у больного синдрома ОПЛ – при снижении респираторного индекса (РаО2/FiO2) менее 300 мм.рт.ст., а при его снижении менее 200 мм.рт.ст. – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации В.А. Доброхотов.

Источник